MEDIWEB: S Crohnovou chorobou sa dá žiť. Ak sa lieči

Rozhovor portálu Zdravotníckych novín MEDIWEB s Prof. Hlavatým nielen o Crohnovej chorobe, 5.6.2014

Prečo je viac chorých na severe ako v južných krajinách a akú úlohu zohráva slnko či materské mlieko, hovorí gastroenterológ z bratislavskej univerzitnej nemocnice doc. MUDr. Tibor Hlavatý.

 

Link na článok: https://mediweb.hnonline.sk/spravy/aktualne/s-crohnovou-chorobou-sa-da-zit-ak-sa-lieci

S Crohnovou chorobou sa dá žiť. Ak sa lieči

Stále sa totiž nevie, prečo a ako vzniká. Prečo je viac chorých na severe ako v južných krajinách a akú úlohu zohráva slnko či materské mlieko, hovorí gastroenterológ z bratislavskej univerzitnej nemocnice doc. MUDr. Tibor Hlavatý.

Crohnova choroba patrí medzi ochorenia, u ktorých sa nevie, čo presne ju spúšťa. Dá sa aspoň povedať, ktoré skupiny ľudí sú viac ohrozené?

V súčasnosti sa presne nevie, čo spôsobuje Crohnovu chorobu. Predpokladáme, že je to kombinácia dedičných predispozícií a faktorov životného štýlu. O niečo vyššie riziko majú teda prvostupňoví príbuzní, predovšetkým deti pacientov s Crohnovou chorobou.

Do druhej rizikovej skupiny patria fajčiari a tiež ľudia, ktorí boli dojčení menej ako šesť mesiacov a menej sa v detstve hýbali. Ukázal to náš výskum, ktorý sme realizovali v Univerzitnej nemocnici v Bratislave.

V posledných rokoch sa toto ochorenie diagnostikuje u čoraz mladších ľudí, dokonca aj detí. Prečo?

Zrejme je to zmenou životného štýlu. Nevie sa však presne, ktoré faktory životného štýlu prispeli k päťnásobnému zvýšeniu výskytu Crohnovej choroby. Okrem spomínaného kratšieho dojčenia sa veľa diskutuje aj o predĺženom pobyte vnútri a zníženom pobyte na slnku.

Celá populácia má tak nižšie hladiny vitamínu D a vyzerá to tak, že jeho nedostatok tiež vplýva na vznik Crohnovej choroby. Imunitný systém oslabuje aj zníženie fyzickej práce a pohybovej aktivity.

Čiže mali by sme byť viac na slnku, viac sa hýbať a dlhšie dojčiť deti

Presne tak.

Čo znamená dlhšie dojčenie?

Náš výskum ukázal, že kratšie dojčenie ako šesť mesiacov zvyšuje riziko vzniku Crohnovej choroby oproti zdravej populácii trojnásobne.

To je celkom dosť…

Áno. A kombinácia troch faktorov – teda fajčenie, kratšie dojčenie a športovanie menej ako raz týždenne v detstve, zvyšovala riziko vzniku Crohnovej choroby v našom výskume dokonca tridsaťnásobne.

Počet črevných zápalových ochorení, kam patrí aj Crohnova choroba, sa za posledných 50 rokov desať- až pätnásťnásobne zvýšil, no len vo vyspelých krajinách. Prečo práve tam? Súvisí to len s lepšou diagnostikou alebo aj so životným štýlom?

Faktom je, že v málo rozvinutých krajinách je výskyt črevných zápalov oveľa nižší. Veľa sa diskutuje, prečo to tak je. Životný štýl vo vyspelých krajinách v porovnaní napríklad s Afrikou alebo krajinami Indočíny je tak diametrálne odlišný, že nevieme presne identifikovať, ktorý z faktorov je rozhodujúci.

Pretože máme odlišnú stravu, odlišný kontakt s parazitárnymi ochoreniami, spotrebu liekov, infekcie, spomínané dojčenie, pobyt na slnku, a teda hladiny vitamínu D, prístup k pitnej vode, očkovanie. Nevieme, čo z toho spôsobuje, že v západnej Európe imunitných ochorení pribúda a naopak v Afrike je ich stále málo.

Rozdiely sú však aj v samotnej Európe, viac ich je v severných krajinách ako na juhu…

To je druhý zaujímavý fenomén vyspelých krajín, že čím viac sa ide k rovníku a ďalej od severného pólu, teda zo severu na juh, počet týchto ochorení klesá. Najvyšší výskyt Crohnovej choroby a ďalších imunopatologických ochorení, ako je skleróza multiplex, je najvyšší na severe – v Severnej Amerike, v USA, Kanade a v rámci Európy v Škandinávii, Škótsku, vo Veľkej Británii. Dáva sa to do súvisu práve hladinou vitamínu D, čo je veľmi silný imunostimulačný hormón.

Veľkým problém pri tejto chorobe je (a nielen na Slovensku, ale aj vo svete) je neskorá diagnostika. Príliš dlho trvá, kým lekári zistia, čo chorým im vlastne je. Prečo?

Mám pocit, že diagnostika sa v posledných rokoch výrazne zlepšila. Na toto ochorenie sa viac myslí, lekári častejšie posielajú pacientov na špecifické vyšetrenia. Kedysi bola Crohnova choroba naozaj veľmi zriedkavá, nemyslelo sa na ňu, preto bola diagnostika trošku oneskorená.

I keď ani v súčasnosti nepatrí medzi tak rozšírené ochorenia ako napríklad cukrovka. Treba však tiež povedať, že príznaky Crohnovej choroby v raných štádiách sú pomerne nešpecifické – zvýšená únavnosť, trošku zvýšená teplota, bolesti kĺbov, pobolievanie v bruchu, nafukovanie.

Niekedy preto dosť dlho trvá, kým lekár pacientovi uverí, že nejde len o zvýšený stres, prípadne precitlivenosť, a pacienta pošle na CT alebo kolonoskopiu.

A aké sú príznaky, už špecifickejšie, ktoré lekára privedú k správnej diagnóze?

Sú typické a netypické príznaky. Medzi typické patria bolesti konečníka, vytvorenie hnisavých kanálikov v jeho okolí, či bolesti brucha v pravej časti, takých 15 – 30 minút po najedení. K typickým príznakom patria aj chronické hnačky, trvajúce viac ako tri týždne, často s prímesou krvi. A potom je veľmi veľa netypických príznakov ako nafukovanie, únava, zvýšená teplota.

Aký je priebeh choroby?

Crohnova choroba je typicky chronické záchvatovité ochorenie, striedajú sa fázy zhoršenia ochorenia a relatívneho pokoja. Celkovo sa však stav zhoršuje. Priebeh choroby veľmi závisí od toho, či sa pacient lieči alebo nie. Keď sa lieči, v podstate žije plnohodnotný život a väčšina chorých je dlhodobo v takzvanej remisii, teda sú úplne bez ťažkostí. Keď ich stretnete na ulici, ani nezistíte, že sú chorí. Musia však užívať lieky, ktoré zápal potláčajú.

A keď sa neliečia?

Vtedy má ochorenie tiež fázy, keď sa stav zhoršuje a zlepšuje, ale postupne pribúdajú komplikácie. Tie sú dôsledkom chronických atakov zápalu. Vytvárajú sa teda hnisavé kanáliky okolo konečníka, abscesy, ale hlavne črevo sa zužuje. To je z dlhodobého hľadiska najvážnejšou komplikáciou najmä neliečenej Crohnovej choroby a je potrebná operácia.

Aký je život s Crohnovou chorobou? Sú pacienti obmedzovaní v bežnom živote? Musia napríklad užívať diétu?

Keď je pacient v štádiu pokoja a nemá zúžené črevo, v zásade môže konzumovať čokoľvek, čo mu nerobí zle, teda nespôsobuje mu kŕče či nafukovanie. Špecifickú diétu však musia dodržiavať tí pacienti, ktorí zúžené črevo už majú.

Musia sa vyhýbať vysoko vláknitej strave, pretože by mohla viesť k upchatiu zúženého úseku čreva, a teda k akútnej črevnej nepriechodnosti a vtedy je potrebná okamžitá operácia. Nesmú preto jesť vysoko vláknitú zeleninu a ovocie, ktoré majú veľa šupiek, teda kapusta, kukurica, čerešne, hrozno. Bezzvyškovú diétu by mali dodržiavať aj pacienti, u ktorých sa zápal začína.

Vyhýbať by sa mali ovociu a zelenine so šupkou, strukovinám, orieškom a celozrnným pekárenským výrobkom. Bezzvyšková strava sa štandardne používa u detí, ktoré poslúchajú a zjedia všetko, čo dostanú na tanier. Takáto diéta totiž dokáže potlačiť zápal rovnako účinne ako najúčinnejšie lieky, ktoré máme.

A čo dospelí?

U dospelých to platí tiež, lenže jedna tretina z nich nie je schopná diétu dodržať, a teda je menej účinná. Nie sú takí disciplinovaní ako deti.

Stretávate sa v ambulancii často s nedisciplinovanými pacientmi?

Tých je možno 5 – 10 percent. Sú to pacienti, ktorí nespolupracujú, ktorí sú mladí, ochorenie im bolo diagnostikované nedávno, dostali účinnú liečbu, cítia sa dobre a myslia si, že je to „brnkačka“.

Lekárovi často neveria, že ochorenie sa vracia a môže viesť k vážnym komplikáciám. A potom, keď prídu o rok- dva už s komplikáciami, veľmi bolestne zisťujú, že lekár mal pravdu. Potom je druhá skupina pacientov, ktorí majú ochorenie dlhé roky, liečba im veľmi nezaberá, prestávajú lekárovi dôverovať a hľadajú rôzne alternatívne cesty, ktoré podľa mojich skúseností nikdy nebývajú úspešné.

Aké napríklad?

Je ich plný internet – od rias až po akupunktúru. Pacienti, ktorí vysadia liečbu a vyhľadávajú alternatívnu cestu, väčšinou skončia na operačnom stole.
Kedysi sa pacienti s Crohnovou chorobou liečili len kortikoidmi, ktoré majú dosť vedľajších účinkov.

Už niekoľko rokov sa využíva biologická liečba. Majú k nej prístup všetci pacienti, alebo musia splniť nejaké podmienky?

Biologická liečba je obrovský pokrok v liečení týchto pacientov. Je nielen najúčinnejšia v potlačení zápalu, ale má relatívne málo vedľajších účinkov. Pri liečbe kortikoidmi typickej pred dvadsiatimi rokmi malo 80 – 90 percent pacientov vedľajšie účinky a čím dlhšie ich užívali, tým horšie to bolo.

Pri biologickej liečbe je miera komplikácií okolo päť až desať percent, čo je výrazné zlepšenie. Navyše dokáže liečiť aj formy ochorenia, na ktoré sme nemali predtým účinnú liečbu. Je bežne dostupná, samozrejme, pacient musí splniť isté kritériá. Ide o stredne ťažkú alebo ťažkú formu ochorenia, pri ktorých iné lieky neúčinkujú alebo ich pacienti netolerujú.

V prípade pacientov, ktorí majú hnisavé komplikácie okolo konečníka, sa akceptuje táto liečba už ako liečba prvej voľby. Pacienti na Slovensku majú tie isté možnosti liečby ako pacienti po celej Európe. Dokonca ešte lepšie.